Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas – CAEC
¿Qué es el CAEC?
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico o tratamiento puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.
(*) Banmédica S.A., Vida Tres S.A., Consalud S.A., Colmena Golden Cross S.A.; Cruz Blanca S.A., Nueva Mas Vida y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).
¿Qué es la Red CAEC de las ISAPRES?
Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que las ISAPRES ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).
Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) disponen que el beneficio se otorga dentro de una red de prestadores de la Red CAEC, pudiendo el beneficiario optar libremente por utilizar la Red CAEC o su plan de salud. En caso de optar por no utilizar la Red CAEC, no podrá acceder a este beneficio y tendrá que utilizar las prestaciones correspondientes a su plan de salud.
¿Cómo accedo a la CAEC?
El procedimiento para acceder a la CAEC es el siguiente:
Un afiliado o su representante debe concurrir a las oficinas de la ISAPRE, llenar y firmar los documentos dispuestos para ello, entre otros, el formulario denominado “Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC. Dichos documentos serán tramitados internamente por la ISAPRE.
La CAEC da una cobertura financiera adicional al plan de salud del afiliado, para optar a este seguro éste debe comprobar si está en ISAPRE que tiene CAEC dentro de su contrato de salud.
La CAEC permitirá al afiliado obtener el financiamiento de hasta un 100% de las atenciones hospitalarias y algunas ambulatorias, siempre que hayan sido realizadas dentro del país y estén cubiertas por el plan de salud. (Este seguro tiene un deducible).
¿En caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave se puede usar la CAEC?
Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.
Si el paciente está internado en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.
Si el paciente está hospitalizado en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, el beneficiario o su representante debe dar aviso de inmediato a la Isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el médico tratante deberá autorizar el traslado y la Isapre deberá derivar al paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
¿Cómo se calcula el deducible de la CAEC?
El deducible se calcula de acuerdo con la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
Ejemplo:
Renta Mensual: $1.000.000
Precio pactado plan de salud: $70.000
30 cotizaciones: $ 2.100.000
Deducible anual: $ 2.100.000
Cabe señalar que la cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:
- Planes individuales pactados en U.F. o pesos:
La cotización vigente corresponde a la cotización total pactada de acuerdo al plan complementario actual de cada afiliado. El total de la cotización pactada está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, y el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC y de los beneficios adicionales (si los hubiere) .
- Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:
La cotización vigente, sólo para efectos de cálculo, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la cobertura catastrófica CAEC.
Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización vigente se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.
- Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:
La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de los beneficiarios vigentes, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.
¿Cuál será el valor de la UF que se utiliza para el cálculo del deducible de la CAEC de un paciente afiliado a una Isapre?
El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.